{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":4,"sheets":["申込 保険情報","CT検査予約票","造影同意書","医療放射線被ばくに関する説明書"],"not_rendered":{"charts":0,"images":2,"macros":1,"external_links":0,"defined_names":2,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"申込 保険情報","index":0,"n_rows":36,"n_cols":25,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[29,1,29,5],[22,1,22,2],[22,3,23,4],[22,5,23,9],[22,10,23,22],[23,1,23,2],[24,1,24,2],[25,3,25,6],[25,7,25,12],[25,13,25,22],[26,1,26,2],[28,1,28,5],[17,1,17,2],[17,24,18,24],[19,24,21,24],[20,1,20,2],[20,3,20,5],[21,1,21,2],[1,0,1,24],[4,2,4,11],[5,2,5,11],[10,3,10,9],[10,10,10,11],[10,12,11,13],[10,24,14,24],[11,1,12,2],[11,3,12,9],[11,10,12,11],[12,12,14,13],[13,1,14,2]]}
[]
["検査等申込 兼 保険情報送信様式（ＦＡＸ用）"]
[]
[null,null,"紹介先",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"紹介元"]
[null,null,"医療法人社団相和会　渕野辺総合病院",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"医療機関名"]
[null,null,"メディカルサポートセンター\n　地域医療連携課 医療連携係",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"医師名"]
[null,null,"TEL","０４２－７５４－３３０２（直通）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TEL"]
[null,null,"FAX","０４２－７５４－３３２３（直通）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"FAX"]
[]
[null,"※太枠内をご記入ください。項目・必要個所は、マル　　　または ☑をお願いいたします。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□開放登録医"]
[null,"フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,null,"性別",null,"ＴＥＬ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"連絡の取れる電話番号をお願いいたします",null,"渕野辺総合病院\n記入欄"]
[null,"患者氏名",null,"様",null,null,null,null,null,null,"男・女"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"住所",null,"〒"]
[null,"生年月日",null,"大","昭","平","令"]
[null,null,null,null,"年",null,"月",null,"日",null,null,"歳"]
[null,"渕野辺総合病院受診歴　 　有　 ・ 　無　　  診察券番号（　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受付日"]
[null,"傷病名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"／"]
[null,"検査目的",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※記入せず、診療情報提供書のFAXでも結構です"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"予約内容確認者\n(連携室)"]
[null,"　 予約\n\n項目",null,"予約日時：",null,null,null,null,"月",null,null,"日","（",null,"）",null,null,"時",null,null,"分"]
[null,"診察",null,"診療科",null,null,null,null,null,"科","予約医師"]
[null,"ＣＴ",null,"単純\n・\n造影",null,null,null,null,null,null,"\n造影の場合　検査日（　　　/　　　）\n\neGFR > 　　　　　　又は（Cr：　　　　㎎/dl）\n\n※アレルギー対応や撮影方法等、遠慮なくお問い合わせください\n\n"]
[null,"ⅯＲI"]
[null,"エコー",null,"撮影部位",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"内視鏡医\n確認印"]
[null,"胃カメラ",null,"経鼻 ・ 経口",null,null,null,"適応があった場合の尿素呼気試験\n実施可  ・  不可",null,null,null,null,null,"※組織検査をした場合は結果郵送までに、2週間程お時間をいただきます。検査所見のみ先行FAXも可能ですので、ご所望ください。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"依頼"]
[null,"その他",null,"マンモグラフィー　・　骨塩定量　・　栄養指導　・　（　　　　　　　　　　　　　）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"結果"]
[]
[null,"画像のご希望媒体",null,null,null,null,"　フィルム　・　ＣＤ-Ｒ　・　プリント　・　画像不要(レポートのみ）"]
[null,"ＣＴ/ⅯＲI 特記指示",null,null,null,null,"□当日、画像の患者手渡しを希望",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※特記指示がない場合は後日郵送いたします"]
[]
[null,"　・当日の持ちもの"]
[null,null,"診療情報提供書、健康保険証、診察券(お持ちの方)、検査に必要な書類（同意書、問診票）、お薬手帳"]
[null,"　・ご不明点は、地域医療連携課へお問い合わせください。"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2025年6月　改訂"]

{"sheet":"CT検査予約票","index":1,"n_rows":35,"n_cols":11,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[4,8,5,10],[4,1,6,2],[22,5,23,7],[22,8,23,10],[24,5,25,7],[24,8,25,10],[22,2,23,4],[24,2,25,4],[21,5,21,7],[21,2,21,4],[17,2,17,10],[18,2,18,10],[11,2,11,10],[12,2,12,10],[30,7,30,10],[32,7,32,10],[33,7,33,10],[31,7,31,10],[1,1,2,2],[3,1,3,2],[7,1,7,2],[1,3,2,6],[13,2,13,10],[14,2,14,10],[21,8,21,10],[3,3,3,6],[1,7,2,7],[6,3,6,10],[7,3,7,10],[4,3,5,7]]}
[null,"ＣＴ検査予約票"]
[null,"フリガナ",null,null,null,null,null,"性 別"," 生年月日"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"　大　 　昭　 　平　 　令"]
[null,"氏  名",null,null,null,null,null,"男　・　女","年","月　","日　"]
[null,"予約日時",null,"  　　　年　 　　　月　 　　　日  （　　　 　）",null,null,null,null,"時　　　　　　分"]
[]
[null,null,null,"※予約時間の20分前までに受付をして、1階の放射線科受付へお越し下さい"]
[null,"持ちもの",null,"　□ 紹介状   □ 健康保険証　  □ 診察券（お持ちの方）　□検査予約票　□お薬手帳\n\n　□被ばくに関する説明書　　□造影検査 説明・同意書（造影検査の方）"]
[]
[null,"◎","注意事項をよくお読みください"]
[null,null,"・妊娠中の方、疑いのある方は主治医にご相談ください。"]
[null,null,"・造影検査を受けられる方で糖尿病薬を使用している方は、主治医にご相談ください。"]
[null,null,"　その他の内服薬の服用についても主治医にご相談ください。"]
[null,null,"・ウイルス性感染症、水痘・帯状疱疹等の皮膚疾患の診断を受けた場合は事前に渕野辺総"]
[null,null,"　合病院放射線室までご連絡ください。"]
[null,null,"・ヘアピン、ネックレス、湿布、カイロなど、撮影部位により外していただきます。"]
[null,null,"・検査内容によって検査着に着替えていただきます。"]
[null,null,"・救急、重症患者さんの対応などにより検査開始時間が前後する場合がありますのでご了承"]
[null,null,"　ください。"]
[null,null,"・ご予約の変更は、紹介元の医療機関へご連絡ください。"]
[]
[null,null,"検査",null,null,"食べ物",null,null,"飲み物"]
[null,null,"造影なし\n※腹部以外",null,null,"制限はありません",null,null,"制限はありません"]
[]
[null,null,"造影検査\n腹部検査",null,null,"検査の4時間前まで\nに済ませてください",null,null,"乳製品を含まない水・お茶に\n限り積極的にお飲みください"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"医療法人社団　相和会　渕野辺総合病院"]
[null,null,null,null,null,null,null,"〒252-0206　相模原市中央区淵野辺3-2-8"]
[null,null,null,null,null,null,null,"ＴＥＬ 042-754-2222（代）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2025年6月　改訂"]

{"sheet":"造影同意書","index":2,"n_rows":158,"n_cols":28,"rows_kept":158,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[157,1,157,2],[157,3,157,4],[157,11,157,17],[157,18,157,23],[147,1,147,24],[152,1,152,2],[152,3,152,4],[152,11,152,15],[152,16,152,23],[3,9,3,11],[3,13,3,14],[53,7,53,8],[53,9,53,11],[53,13,53,14],[53,16,53,17],[3,16,3,17],[108,4,108,6],[50,4,50,12],[5,1,5,24],[107,1,107,24],[103,18,103,23],[87,14,87,15],[51,1,51,24],[52,1,52,24],[55,1,55,3],[80,1,80,5],[53,4,53,6],[3,7,3,8],[108,7,108,8],[108,9,108,11],[108,13,108,14],[108,16,108,17],[134,1,134,5],[141,14,141,15],[146,14,146,15],[1,1,1,24],[3,4,3,6],[2,1,2,24],[50,1,50,3],[106,1,106,24],[104,4,104,12],[92,14,92,15],[93,1,93,24],[98,11,98,15],[103,11,103,17],[104,1,104,3],[98,16,98,23],[98,1,98,2],[98,3,98,4],[103,1,103,2],[103,3,103,4]]}
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（患者さん用）"]
[null,"造影検査　説明・同意書(3-①)"]
[null,"（造影CT，造影MRI，尿路造影，経静脈性胆道造影、下肢静脈造影）"]
[null,null,null,null,"検査予定日",null,null,"西暦",null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日",null,null,null,null,null,null,null,null,"&TagXrayStartDate&"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(TRIM(AB4)<>\"\",AB4,TEXT(TODAY(),\"YYYY/MM/DD\"))","v":"&TagXrayStartDate&"}]
[null,"造影検査を受けられる方へ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"MID(AB5,1,4)","v":"&Tag"}]
[null,"(説明内容)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"MID(AB5,6,2)","v":"ra"}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"MID(AB5,9,2)","v":"St"}]
[null,"　この度実施する検査は造影剤を使用しなくても可能ですが、体内の状態をより詳しく正確に知り、"]
[null,"診療に役立てるため“造影剤”という薬剤を静脈内に注射して行います。"]
[null,"当院で採用している造影剤はCT、尿路造影、経静脈性胆道造影に使用する水溶性のヨード造影"]
[null,"剤、MRIではガドリニウムという重金属を用いたものと、鉄イオンを用いたものを使用しています。"]
[null,"なお、他に精密な検査を行うため経口造影剤も飲んでいただくことがありますが、副作用がごく"]
[null,"少ないため、ここでは注射で投与する造影剤に関して述べます。"]
[null,"　造影剤は基本的には安全な薬剤ですが、投与に危険を伴うことがあり、また、まれに以下の補足"]
[null,"欄に示した合併症や副作用がおこることもあります。　重篤な副作用はCT、尿路造影用の非イオ"]
[null,"ン性ヨード造影剤で2.5万例に１例、MRI用のガドリニウム造影剤で1.9万例に１例の頻度で発生し、"]
[null,"死亡例も非イオン性ヨード造影剤で43万例に1例、ガドリニウム造影剤で85万例に1例の割合で"]
[null,"報告されています。"]
[null,"　当院では副作用発生時でも対応できる体制をとっていますが、以下の補足・注意事項をお読み"]
[null,"になり、造影検査に承諾いただける場合は問診票に記入のうえ、同意および確認欄に署名して"]
[null,"検査当日にお持ち下さい。　承諾いただけない場合は拒否の欄に署名してお持ち下さい。"]
[null,"なお、御署名後の変更は随時可能です。　当日検査前までにお申し出下さい。"]
[]
[null,"補足）"]
[null,"○","造影剤副作用、投与に伴う合併症の例"]
[null,"・","軽度副作用）基本的に治療を要さず、経過を観察するのみでよい。"]
[null,null,"100例あたり5例（5％）以下"]
[null,null,"吐き気、嘔吐、頭痛、かゆみ、発疹など"]
[null,"・","重度副作用）治療が必要で、後遺症が残る場合もある。　時に入院、手術も必要。"]
[null,null,"19000例に1例（0.006％）以下"]
[null,null,"呼吸困難、意識障害、血圧低下、心停止、皮膚や関節の硬化など"]
[null,"・","合併症"]
[null,null,"造影剤が静脈外にもれ、腫れ、痛みを伴う場合があります。　殆どは時間がたてば吸収され"]
[null,null,"ますので心配いりませんが、ごくまれに手術を含む処置が必要になる場合があります。"]
[null,null,"ほぼ全例で体が熱くなりますが、血管の刺激に伴う正常な反応で、心配いりません。"]
[]
[null,"注意）"]
[null,"・","普段飲まれているお薬は通常通り服用して下さい。　但し、糖尿病の"]
[null,null,"お薬に関しては主治医にご相談下さい。"]
[null,"・","水分、食事に関しては検査予約票をご参照下さい。"]
[null,"・","安全に検査を行うため必要ですので、問診票には必ず記入してお持ち下さい。"]
[null,null,"問診票、承諾書の確認ができない場合は検査を行えない場合があります。"]
[null,"・","承諾いただいた場合でも、検査担当医、放射線科医の判断で造影を中止する場合があります。"]
[]
[null,"＊","わからないことがありましたら担当医、放射線科医師に遠慮なくご質問下さい。"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ＴＥＬ：０４２－７５４－２２２２（代）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"放射線科（内線：１１５３）"]
[]
[null,"患者氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（渕野辺総合病院用）"]
[null,"造影検査　説明・同意書(3-②)"]
[null,{"$f":"IF(B3<>\"\",B3,\"\")","v":"（造影CT，造影MRI，尿路造影，経静脈性胆道造影、下肢静脈造影）"}]
[null,null,null,null,"検査予定日",null,null,"西暦",null,{"$f":"IF(J$4<>\"\",J$4,\"\")","v":""},null,null,"年",{"$f":"IF(N$4<>\"\",N$4,\"\")","v":""},null,"月",{"$f":"IF(Q$4<>\"\",Q$4,\"\")","v":""},null,"日"]
[]
[null,"問診票",null,null,"：","ご記入のうえ，検査当日に必ずお持ち下さい"]
[]
[null,"以下の質問について、当てはまるほうに　“ レ ”　印を記入してください。　“ あり ” の場合は当て"]
[null,"はまる言葉を○で囲むか、（　）内に書き入れてください。"]
[]
[null,"１）","今まで注射または点滴で造影剤を使った検査を受けたことがありますか？"]
[null,null,null,"□なし　　　□あり　：　CT　　・　　MRI　　・　　尿路造影　　・　　胆道造影　　・　　血管造影"]
[null,null,"そのとき（検査中や検査後、帰宅後も含めて）熱くなった以外、何か体の反応はありましたか？"]
[null,null,null,"□なし　　　□あり　：　吐き気　　・　　かゆみ　　・　　発疹　　・　　頭痛"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"　その他（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,"　反応があったとき、処置は？　　経過観察　　・　　点滴・注射　　・　　入院"]
[null,"２）","今まで喘息といわれたことはありますか？"]
[null,null,null,"□なし　　　□あり　：　治療中（内容",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）、　近年は症状なし（約",null,null,null,null,null,null,"年）"]
[null,"３）","アレルギー体質、アレルギー性の病気はありますか？"]
[null,null,null,"□なし　　　□あり　：　食物（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）、薬剤（",null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"花粉症やアレルギー性鼻炎　　・　　アトピー性皮膚炎"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"その他（　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,"４）","心臓、腎臓、肝臓、甲状腺の病気はありますか？"]
[null,null,null,"□なし　　　□あり　：　心臓　・　肝臓　・　甲状腺　・　腎臓（血液透析中　・　血液透析はしていない）"]
[null,"５）","糖尿病のお薬を飲んでいますか？"]
[null,null,null,"□なし　　　□あり　：　（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,"６）","現在、妊娠している可能性はありますか？"]
[null,null,null,"□なし　　　□あり　：　（第　　　　　　週）　　　□わからない"]
[]
[]
[null,"同意および確認",null,null,null,null,"：","同意または拒否の意思に関して当日までにご署名を"]
[null,null,null,null,null,null,null,"お願いします"]
[]
[null,"造影検査同意書"]
[null,"〈造影検査　説明・同意書（3-①）　造影検査を受けられる方へ〉に基づき造影検査の説明を受け"]
[null,"ましたが、利点、合併症、副作用を理解したうえで造影剤投与に同意いたします。"]
[null,"本人または代理人署名（続柄",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"西暦",null,null,null,"年",null,"月",null,"日"]
[null,"造影検査拒否の意思表明　（造影検査を拒否する場合にご署名下さい）"]
[null,"〈造影検査　説明・同意書（3-①）　造影検査を受けられる方へ〉に基づき造影検査の必要性の"]
[null,"説明を受けましたが、不利益を承諾の上、造影検査を拒否いたします。"]
[null,"本人または代理人署名（続柄",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"西暦",null,null,null,"年",null,"月",null,"日"]
[null,"以　下　病　院　使　用　欄"]
[null,"説明確認書"]
[null,"上記患者さんに対し、〈造影検査　説明・同意書（3-①）　造影検査を受けられる方へ〉に基づき"]
[null,"造影検査の利点、合併症、副作用について説明致しました。"]
[]
[null,"西暦",null,null,null,"年",null,"月",null,"日",null,"主治医(ご紹介医)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"㊞"]
[]
[null,"造影拒否の意思確認"]
[null,"上記患者さんが造影検査について拒否されたことを確認致しました。"]
[]
[null,"西暦",null,null,null,"年",null,"月",null,"日",null,"検査担当医・放射線科医"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（患者さん用）"]
[]
[null,"造影検査　説明・同意書(3-③)"]
[null,{"$f":"IF(B3<>\"\",B3,\"\")","v":"（造影CT，造影MRI，尿路造影，経静脈性胆道造影、下肢静脈造影）"}]
[null,null,null,null,"検査予定日",null,null,"西暦",null,{"$f":"IF(J$4<>\"\",J$4,\"\")","v":""},null,null,"年",{"$f":"IF(N$4<>\"\",N$4,\"\")","v":""},null,"月",{"$f":"IF(Q$4<>\"\",Q$4,\"\")","v":""},null,"日"]
[]
[]
[]
[]
[null,"○","＜造影検査　説明・同意書（3-①）　造影検査を受けられる方へ＞をよくお読みになり、造影"]
[null,null,"検査に承諾いただける場合は＜造影検査　説明・同意書（3-②）＞の問診票に記入のうえ、"]
[null,null,"同意および確認欄に署名して検査当日にお持ち下さい。　"]
[null,null,"承諾いただけない場合は拒否の欄に署名してお持ち下さい。"]
[null,null,"なお、ご署名後の変更は随時可能です。　当日検査前までにお申し出下さい。"]
[]
[null,"○","安全に検査を行うため必要ですので、問診票には必ず記入してお持ち下さい。"]
[null,null,"問診票、承諾書の確認ができない場合は検査を行えない場合があります。"]
[]
[null,"○","承諾いただいた場合でも、検査担当医、放射線科医の判断で造影を中止する場合があります。"]
[]
[null,"＊","わからないことがありましたら担当医、放射線科医師に遠慮なくご質問下さい。"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"同意および確認",null,null,null,null,"：","同意または拒否の意思に関して当日までにご署名を"]
[null,null,null,null,null,null,null,"お願いします"]
[]
[null,"造影検査同意書"]
[null,"〈造影検査　説明・同意書（3-①）　造影検査を受けられる方へ〉に基づき造影検査の説明を受け"]
[null,"ましたが、利点、合併症、副作用を理解したうえで造影剤投与に同意いたします。"]
[null,"本人または代理人署名（続柄",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"西暦",null,null,null,"年",null,"月",null,"日"]
[null,"造影検査拒否の意思表明　（造影検査を拒否する場合にご署名下さい）"]
[null,"〈造影検査　説明・同意書（3-①）　造影検査を受けられる方へ〉に基づき造影検査の必要性の"]
[null,"説明を受けましたが、不利益を承諾の上、造影検査を拒否いたします。"]
[null,"本人または代理人署名（続柄",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"西暦",null,null,null,"年",null,"月",null,"日"]
[null,"以　下　病　院　使　用　欄"]
[null,"説明確認書"]
[null,"上記患者さんに対し、〈造影検査　説明・同意書（3-①）　造影検査を受けられる方へ〉に基づき"]
[null,"造影検査の利点、合併症、副作用について説明致しました。"]
[]
[null,"西暦",null,null,null,"年",null,"月",null,"日",null,"主治医(ご紹介医)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"㊞"]
[]
[null,"造影拒否の意思確認"]
[null,"上記患者さんが造影検査について拒否されたことを確認致しました。"]
[]
[null,"西暦",null,null,null,"年",null,"月",null,"日",null,"検査担当医・放射線科医"]

{"sheet":"医療放射線被ばくに関する説明書","index":3,"n_rows":47,"n_cols":26,"rows_kept":47,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[1,0,1,25],[4,5,4,25],[6,1,6,18],[8,5,8,25],[17,1,42,24]]}
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"発行　　　　　年　　　月　　　日"]
["CTによる医療放射線被ばくに関する説明書　　"]
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[null,"検査種類：",null,null,"CT","（頭部　・　頚部　・　胸部　・　腹部　・　胸腹部　・　四肢　・　その他＿＿＿＿＿＿＿）"]
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[null,"検査実施施設：　渕野辺総合病院"]
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[null,"検査予定日：",null,null,null,"西暦　　　　　　　　年　　　　月　　　　日"]
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[null,"検査目的：",null,null,"□","病巣の有無確認・鑑別"]
[null,null,null,null,"□","治療法検討のための精査"]
[null,null,null,null,"□","治療効果の確認"]
[null,null,null,null,"□","治療後の経過観察"]
[null,null,null,null,"□","その他："]
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[null,"（説明内容）"]
[null,"　この度実施するCTを利用する検査、診療は検査部位の病気の有無確認、診断、治療効果、治療後の病気の状態を確認するために行う放射線を使用した検査及び診療です。\n\n　放射線を利用した診療は患者さんに多大な診療上の利益をもたらす一方、放射線被ばくによる健康影響への潜在的な危険も懸念されます。当院における検査では脱毛や皮膚紅斑などの組織反応（確定的影響）が起きる線量以下の低線量被ばくがほぼすべてですが、低線量被ばくによるがんの発生（確率的影響）は、近年の大規模な研究により診断目的の低線量被ばくにおいても発生頻度がわずかに上昇するとの報告がみられるようになってきました。従って診療においても放射線被ばく（医療被ばく）はできるだけ低く抑えることが必要になっています。\n\n　放射線防護は正当化、最適化、線量限度の3原則からなります（国際放射線防護委員会：ICRP）。正当化とは検査等による診療上の利益が被ばくによる不利益を上回ることを保証することで、診療を担当する医師が診療上の必要性から判断します。最適化とは診療に影響が出ない範囲でできるだけ照射する線量を低く抑えることで、検査計画の検討及び検査時の調整により行います。一方、がんの発生リスクは放射線被ばくによりわずかに上昇しますが必ず発生するわけではなく、他に様々な因子も関わり複合的な原因で発生します。また、仮にがんが発生する場合でも被ばく直後ではなく、数年から数十年後といわれています。このため線量限度は現時点で問題となっている疾患の診療を制限する可能性があるため、医療被ばくに対して線量限度は適用されません。\n\n　当院では機種選定の際に被ばく線量の少ないことを重視して機種を選定し、運用に際してもCTなど比較的被ばくが多めの検査では被ばく線量を継続監視し、国内で広くデータを解析している多くの関連学会、団体により構成された医療被ばく研究情報ネットワーク（J-RIME）による診断参考レベル（DRL）を参考に定期的に検査時の放射線線量を調整しています。また、院内関連職種で医療放射線管理委員会を組織し、医療被ばくの管理を行っています。医療被ばくの影響が疑われた場合、ご質問がある場合などは院内に対応体制がありますのでお近くの職員にお問い合わせください。"]
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[null,null,"※　検査当日はこの用紙も放射線科受付までお持ちいただくようお願いします"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ＴＥＬ：042-754-2222（代）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"放射線科（内線：1153）"]