医療法人社団 相和会 渕野辺総合病院

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予約専用電話番号
月曜〜土曜(祝日除く)9:00〜17:00

外来・入院のご案内

Guide

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情報提供(カルテ開示)ご希望の方へ

当院では、患者さんの「知る権利」と「自己決定権」を尊重し、相互の信頼関係を深めることによって質の高い医療を実現することを目的として、患者さんへ情報提供(カルテ開示)を行っています。


開示の手続きの流れ

開示の受付

  • 開⽰⼿続きに必要な書類を当院へ持参していただくか、もしくは郵送でお願いします。
    受付⽇時:⽉曜〜⾦曜(⼟⽇祝⽇を除く) 9:00〜17:00

準備完了のご連絡

  • 開⽰の準備が整い次第、申請者へご連絡いたします。(最⻑2週間要します)
    ※下記の場合は、開⽰不可になる可能性があります。
  • 申請に必要な書類が確認できない場合
  • 開⽰により患者本⼈の⼼⾝の状況を著しく損なうおそれがあるとき
  • 開⽰により第三者の利益を害するおそれがあるとき
  • 未成年者の法定代理⼈による開⽰の申請がなされた場合で、開⽰をすることにより該当未成年者の利益に反すると認められるとき

診療記録のお渡し

  • 来院する場合は、お渡しの後に会計窓⼝にて⽀払いをしていただきます。
  • 郵送の場合は、診療記録とともに請求書(送料含む)を同封いたしますので期⽇までに振込をお願いいたします。
    ※情報提供(カルテ開⽰)は、保険外費⽤として実費徴収が認められています。料⾦については下記の料⾦表をご参照ください。
    受付時間:⽉曜〜⾦曜(⼟⽇祝⽇を除く) 9:00〜16:30
開示申請書送付先
〒252-0206
神奈川県相模原市中央区淵野辺3-2-8
渕野辺総合病院 診療情報管理課 カルテ開示担当 宛

※郵送の場合、本人確認証は複写の送付をお願いします。

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開示申請可能者と必要書類等

開示請求者
必要書類等
本人
※15歳未満の方は、親の同意書が必要になります
診療情報開示申込書
本人確認証
本人以外で開示請求可能な方
必要書類等
法定代理人
法定後見人
診療情報開示申込書
患者本人の本人確認証
申請者の本人確認証
患者本人との関係を証明できる書類
患者本人から依頼を受けた代理人(親族)
任意後見人
診療情報開示申込書
患者本人の本人確認証
申請者の本人確認証
委任状または同意書
患者本人の判断能力が疑わしい場合は、現実に患者本人の世話をしている親族診療情報開示申込書
患者本人の本人確認証
申請者の本人確認証
患者本人との関係を証明できる書類
死亡している場合は、
法定代理人
法定相続人
診療情報開示申込書
申請者の本人確認証
患者本人との血縁関係を証明できる書類

※必要書類は下記からダウンロードできます。
診療情報開示担当部署 診療情報管理課 診療情報管理係 電話番号:042-754-2561(直通)

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